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显微外科技术在男性不育诊治中的应用

2017-04-28阅读1次

毋庸置疑,在男性不育诊治中引入显微外科技术成为革命性的创举,目前的焦点在于梗阻管腔的重建再通、曲张精索静脉显微切除术、显微取精、显微单精子卵泡注射等。男性不育的诊治逐渐成为迅速发展的泌尿科亚专业,受到医生和患者的广泛关注。上海仁济医院生殖中心陈向锋

1. 输精管吻合术

目前,美国Cornell大学的微点多层吻合法较为成熟,利用微点标记、精确定位、交叉布线、多层缝合的技巧,使此种方法区别于单纯的显微吻合技术,更加合理和有效,如果术中吻合口近端有液体溢出,再通率可以达到99.5%,而术后1年累计致孕率可以高达70%。此种方法的主要优点是:缝合前精确标记各层的出针点,将复杂的吻合过程分解为单一有序的缝合步骤,降低了操作难度;缝合前的微点标记有效的解决了梗阻近端、远端管腔内径的差异(通常为2:1到3:1,甚至更高),降低了术后吻合口狭窄、渗漏、精液肉芽肿形成的发生率。

2. 输精管附睾管吻合术

输精管附睾管吻合术被誉为最具挑战性的显微吻合技术,操作者不仅要技术精湛,而且要拳不离手、曲不离口。对于输精管结扎术后再通者,可以直接进行手术,根据术中梗阻近端液体的外观以及显微镜下表现,选择采用输精管吻合术或是输精管附睾管吻合术;对于生殖系炎症或是医源性因素引起的梗阻性无精子症,重建手术前必须进行睾丸活检用以确证良好的生精功能,术中首先进行阴囊探查,如果近端输精管内没有发现精子,再选择输精管附睾管吻合术;对于输精管先天缺如的患者,通常采取附睾取精用于辅助生殖。目前,经典的输精管附睾管吻合方式为端侧套叠两针法。Cornell最近的报道显示其再通率可以达到90%以上。首先,在输精管切面上标记出4个微点;两根平行分布的双针缝线的一端分别贯穿缝入扩张的附睾管,出针前纵行切开附睾管,确证有精子存在并吸取微量精子冻存后出针,双针分别自输精管腔内穿出至事先标记的微点;抽紧缝线,附睾管套叠至输精管腔内。缝合过程遵循通用的原则:粘膜对粘膜;无张力;保证血供;无损伤。

3. 显微解剖性睾丸取精术

显微解剖性睾丸取精术是常规睾丸取精术的进一步完善,可以有效的采取生精小管内的精子细胞用于ICSI。尽管此种取精术不是创伤最小的一种选择,但是在采取最少量睾丸组织的前提下,此种技术可以确保最大的精子获取率和最小的睾丸功能副损伤。此种方法由Schlegel引入,是睾丸精子采集联合ICSI治疗非梗阻性无精子症的有效方法。有经验的医生,在25倍放大的显微镜下,可以有效辨别出含有精子的生精小管,通常我们选取外观饱满、不透光、直径大的生精小管。Schlegel报道显示,顺序性显微解剖性睾丸取精术可以将精子获取率由常规取精术的45%提高到63%,而精子获取量也由64,000/720mg提高到160,000/9.4mg。如果事先进行了睾丸穿刺活检,我们可以根据其组织病理学表现判断精子获取率,我们的依据是穿刺活检标本的精子发育程度,而不是细胞组成成分。

4. 曲张精索静脉切除术

曲张精索静脉切除术是治疗男性不育最常见的手术。与开放、腹腔镜、经皮穿刺等手术方式相比,显微手术有其明显的优势:准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及其分支,术后睾丸萎缩、无精子症发生率降低;术中暴露睾丸可以直观的观察包括精索内静脉、精索外静脉、提睾肌静脉、输精管静脉、引带静脉等在内的所有睾丸回流静脉,进而准确鉴别和切断精索内静脉以及睾丸引带静脉,有效防止曲张复发;另外,术中暴露睾丸有助于发现常被忽视的微小睾丸肿瘤和附睾管/输精管梗阻;淋巴管误扎减少,术后鞘膜积液发生率降低。开放手术的倡导者认为睾丸动脉被误扎后,还有输精管动脉和提睾肌动脉保证睾丸血供,足以避免睾丸萎缩,但是解剖学研究发现,精索静脉高位结扎处的睾丸动脉直径比后两者的直径之和还要大,是真正意义上的睾丸供血动脉,被误扎后的影响远大于显微手术时可能发生的误扎。总体而言,显微手术安全可靠、并发症较少,逐渐被人们接受和采用。

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